Το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το δυστύχημα στα Τέμπη, το οποίο παρουσιάστηκε χθες, αναδεικνύει την απώλεια κρίσιμων πληροφοριών και τις ελλείψεις στη διαχείριση και συντήρηση του ελληνικού σιδηροδρόμου. Οι ερευνητές επισημαίνουν επίσης την πιθανή παρουσία άγνωστης καύσιμης ύλης που προκάλεσε την πυρόσφαιρα μετά τη σύγκρουση.

Συγκεκριμένα, οι εκπρόσωποι του Οργανισμού έκριναν ότι είναι εξαιρετικά δύσκολο να δοθούν απαντήσεις δύο χρόνια μετά, εξαιτίας των χαμένων στοιχείων, αλλά και της δειγματοληψίας που έγινε μετά την παρέλευση 29 ημερών από το δυστύχημα. Παράλληλα, θεώρησαν ότι η αυτοψία στον τόπο του δυστυχήματος δεν έγινε με τον τρόπο που έπρεπε, ώστε να προσδιοριστεί ο τύπος του καυσίμου που μεταφερόταν και προξένησε τη πυρόσφαιρα.

Το πόρισμα αποκαλύπτει επίσης την άσχημη κατάσταση που βρισκόταν και συνεχίζει βρίσκεται ο ελληνικός σιδηρόδρομος, τόσο από άποψη υποδομών όσο και από άποψη μη επαρκούς και καταρτισμένου προσωπικού, κάνοντας ξεκάθαρο ότι ήταν θέμα χρόνου να συμβεί το μοιραίο. Συγκεκριμένα, μέσα στις 178 σελίδες γίνεται εκτενής αναφορά στη διαχρονική έλλειψη προσωπικού από το 2010. Με τους μελετητές στη χθεσινή παρουσίαση να επισημαίνουν, ότι στην Ευρωπαϊκή Ένωση έχουν ανά χιλιόμετρο γραμμής 2 εργαζόμενους. Στην Ελλάδα το 2020 υπήρχαν 0,5 εργαζόμενος ανά χιλιόμετρο γραμμής. Όσον αφορά στο οικονομικό κομμάτι, ο μέσος όρος της Ευρωπαϊκής Ένωσης ήταν να δαπανά 170.000 ευρώ. Στην Ελλάδα το 2020 δαπανήθηκαν περίπου 20.000 ευρώ. Με τους ίδιους να καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι το προσωπικό που εκτελεί κρίσιμα καθήκοντα ασφαλείας εργαζόταν πέρα από το όριο που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό.

Αναλυτικά, στο πόρισμα αναφέρεται ότι από το 2010 έως σήμερα, ο αριθμός των μόνιμων υπαλλήλων του ΟΣΕ έχει μειωθεί δραματικά. Σύμφωνα με τον οργανωτικό σχεδιασμό  ο οργανισμός θα έπρεπε να διαθέτει συγκεκριμένο αριθμό προσωπικού για την ασφαλή λειτουργία του δικτύου. Το 2021, εσωτερικά έγγραφα του ΟΣΕ δείχνουν ότι ζητήθηκε έγκριση από το κράτος για την πρόσληψη 290 μόνιμων υπαλλήλων μέσω της τυπικής διαδικασίας πρόσληψης στο δημόσιο. Ωστόσο, το κράτος ενέκρινε μόνο 119 θέσεις, με τη διαδικασία επιλογής να ξεκινά το φθινόπωρο του 2021. Παρόλα αυτά, η αξιολόγηση των αιτήσεων καθυστέρησε σημαντικά και μόλις τον Ιανουάριο του 2023 ξεκίνησε η πρόσληψη των 119 νέων εργαζομένων.

Κατά τη διάρκεια του 2022, η διοίκηση του ΟΣΕ συνειδητοποίησε ότι η συγκεκριμένη διαδικασία δεν θα οδηγούσε άμεσα σε επαρκείς προσλήψεις, ενώ παράλληλα οι συνταξιοδοτήσεις προσωπικού συνέχιζαν, επιδεινώνοντας τις ελλείψεις. Ως αποτέλεσμα, αποφασίστηκε η πρόσληψη 200 και πλέον εργαζομένων με συμβάσεις ορισμένου χρόνου, με δυνατότητα ανανέωσης εφόσον πληρούσαν τις απαιτήσεις. Από αυτούς, περίπου 70 ήταν σταθμάρχες. Το προσωπικό αυτό προσλήφθηκε το καλοκαίρι του 2022 και ανέλαβε καθήκοντα τον Ιανουάριο του 2023, αφού ολοκλήρωσε περίοδο εκπαίδευσης έξι έως επτά μηνών.

Από τότε, ο ΟΣΕ συνεχίζει να προσλαμβάνει εργαζομένους με εξάμηνες συμβάσεις, που ανανεώνονται ανάλογα με τις ανάγκες. Μέχρι τις 30 Σεπτεμβρίου 2024, οι συμβασιούχοι εργαζόμενοι είχαν φτάσει τους 400. Παρά τις προσλήψεις αυτές, ο ΟΣΕ εξακολουθεί να λειτουργεί με μόλις το 45% του απαιτούμενου προσωπικού σύμφωνα με το οργανόγραμμά του. Ωστόσο, δεν είναι σαφές αν ο αρχικά προβλεπόμενος αριθμός των 2.097 εργαζομένων, όπως οριζόταν στον Νόμο 3891/2010, εξακολουθεί να ανταποκρίνεται στις τρέχουσες ανάγκες, δεδομένης της μειωμένης χρήσης του σιδηροδρομικού δικτύου. Ο αριθμός των απαιτούμενων εργαζομένων εξαρτάται από δυναμικούς παράγοντες, που μπορεί να αλλάζουν από έτος σε έτος.

Συγκρίνοντας την εξέλιξη του προσωπικού διαχείρισης σιδηροδρομικών υποδομών με άλλες ευρωπαϊκές χώρες, παρατηρείται σημαντική μείωση του αριθμού των εργαζομένων ανά χιλιόμετρο γραμμής μεταξύ 2015 και 2016, σε συμφωνία με τη γενική τάση της Ε.Ε. Ωστόσο, ενώ στις υπόλοιπες χώρες της Ευρώπης υπήρξε αύξηση του προσωπικού το 2018 και το 2020, στην Ελλάδα ο αριθμός είτε παρέμεινε σταθερός είτε μειώθηκε περαιτέρω.

Ο ελληνικός σιδηρόδρομος στο ναδίρ της Ευρώπης

Από το 2016 και έπειτα, η Ελλάδα καταγράφει τα χαμηλότερα επίπεδα δαπανών για τη συντήρηση, ανανέωση και βελτίωση της σιδηροδρομικής υποδομής στην Ευρώπη, καταλαμβάνοντας την τελευταία θέση στους σχετικούς δείκτες της Ε.Ε. για τα τελευταία πέντε χρόνια. Η ανάλυση των επενδύσεων σε σιδηροδρομικές και οδικές υποδομές των τελευταίων δύο δεκαετιών αποκαλύπτει ότι μόνο την περίοδο 2003-2004 οι δαπάνες για τους σιδηροδρόμους ξεπέρασαν τις αντίστοιχες για τους αυτοκινητόδρομους. Οι μεγαλύτερες αποκλίσεις μεταξύ των δύο τομέων καταγράφηκαν το 2013 και τα έτη 2016-2017, όταν η χρηματοδότηση των αυτοκινητοδρόμων αυξήθηκε δραματικά, ενώ οι επενδύσεις στους σιδηροδρόμους μειώθηκαν, ακολουθώντας την πορεία της οικονομικής κρίσης που πλήττει τη χώρα.

Στη σιδηροδρομική υποδομή, οι τεχνικές ελλείψεις ήταν εξίσου σοβαρές. Το σύστημα σηματοδότησης και τηλεδιοίκησης ήταν εκτός λειτουργίας, ενώ οι σιδηροδρομικές γραμμές δεν είχαν υποστεί την απαιτούμενη προληπτική συντήρηση. Επιπλέον, δεν υπήρχε λειτουργικό σύστημα αυτόματης πέδησης των τρένων, αυξάνοντας έτσι τους κινδύνους για τη λειτουργία του δικτύου.

Ελλιπής εκπαίδευση των σταθμαρχών

Η έλλειψη εκπαίδευσης και η κούραση του προσωπικού αποδείχθηκαν καθοριστικοί παράγοντες στο τραγικό δυστύχημα των Τεμπών. Η έρευνα έδειξε ότι η εκπαίδευση των νέων σταθμαρχών ήταν ελλιπής και δεν υπήρχε σύστημα συνεχούς αξιολόγησης των ικανοτήτων τους από τη Hellenic Train.  Η εργασία τους, επιπλέον, γινόταν υπό ακραίες συνθήκες πίεσης, χωρίς τα απαραίτητα εργαλεία και διαδικασίες για τη σωστή λειτουργία τους.

Στο επίπεδο των διαδικασιών ασφαλείας και επικοινωνίας, οι ελλείψεις ήταν εξίσου σοβαρές. Οι διαδικασίες επικοινωνίας μεταξύ σταθμαρχών και μηχανοδηγών δεν ακολουθούσαν αυστηρούς κανόνες. Οι εντολές δίνονταν προφορικά χωρίς επιβεβαίωση, ενώ δεν υπήρχε σύστημα ηχογράφησης των συνομιλιών, γεγονός που εμπόδισε την πλήρη ανάλυση των γεγονότων τη στιγμή της απογείωσης των τρένων. Επιπλέον, δεν υπάρχει οργανωμένη διαδικασία διαρκούς εκπαίδευσης των σταθμαρχών. Παρά το γεγονός ότι οι σταθμάρχες παίρνουν την αρχική τους πιστοποίηση, δεν αξιολογούνται ξανά στη διάρκεια της καριέρας τους, χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι εξελίξεις στην τεχνολογία και τους κανονισμούς.

Η παρακολούθηση της απόδοσης των σταθμαρχών, αν και απαιτείται από τους ευρωπαϊκούς κανονισμούς ασφάλειας, είναι σχεδόν ανύπαρκτη στην Ελλάδα. Δεν υπάρχει οργανωμένο σύστημα αξιολόγησης για τους μόνιμους σταθμάρχες, όπως φάνηκε και στην περίπτωση του σταθμάρχη της Λάρισας, ο οποίος δεν είχε αξιολογηθεί ποτέ για την ικανότητά του. Μόνο μετά το δυστύχημα εφαρμόστηκε μια φόρμα αξιολόγησης για τους συμβασιούχους σταθμάρχες, ενώ οι έμπειροι συνάδελφοί του, αν και προσπάθησαν να διορθώσουν λάθη, δεν είχαν τη δυνατότητα να παρέμβουν επίσημα, καθώς δεν υπήρχε μηχανισμός αξιολόγησης και καθοδήγησης. Παρά το γεγονός ότι υπάρχει ψηφιακό κέντρο ελέγχου στη Λάρισα, αυτό δεν χρησιμοποιείται για την εποπτεία της εργασίας των σταθμαρχών, χωρίς σαφή απόφαση για την ενεργοποίησή του στο μέλλον.

Τα ανθρώπινα μοιραία λάθη

Ο σταθμάρχης της Λάρισας, κατά τη διάρκεια της βάρδιας του, κλήθηκε να ρυθμίσει χειροκίνητα τις αλλαγές τροχιάς, καθώς το σύστημα τηλεδιοίκησης παρουσίαζε βλάβες. Κατά τη διαδικασία αυτή, δεν τοποθέτησε σωστά τους διακόπτες 118A/Β, με αποτέλεσμα να οδηγηθεί η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62 στην ίδια γραμμή με το εμπορευματικό τρένο 63503 που ερχόταν από την αντίθετη κατεύθυνση. Ο σταθμάρχης, λόγω υπερβολικού φόρτου εργασίας και περιορισμένης εμπειρίας, δεν αντιλήφθηκε το λάθος και δεν προχώρησε σε διόρθωση. Η χειροκίνητη διαδικασία, σε συνδυασμό με την έλλειψη σαφών γραπτών οδηγιών και τη σύγχυση από τον πίνακα ελέγχου, έκανε την κατάσταση ακόμη πιο περίπλοκη.

Η σύνοψη του πορίσματος αναφέρει ότι, παρά τις δυσκολίες που είχε ο σταθμάρχης εκείνη τη βραδιά, είναι απίθανο να υπήρχε πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά. Η διαδικασία που ακολουθήθηκε, αν και είχε την πρόθεση να ρυθμίσει σωστά τις αλλαγές τροχιάς, αποδείχθηκε προβληματική λόγω της έλλειψης εμπειρίας και της δύσκολης λειτουργίας του πίνακα ελέγχου.

Αξιοσημείωτο είναι ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62, ενώ αναμενόταν να αντιδράσουν στην αντικρουόμενη πληροφορία που προέκυψε από την τοποθέτηση των διακοπτών, δεν έκαναν καμία ενέργεια. Αν και σύμφωνα με τον Κανονισμό Κυκλοφορίας, οι μηχανοδηγοί έπρεπε να είχαν σταματήσει μπροστά από τους λανθασμένα τοποθετημένους διακόπτες και να είχαν επικοινωνήσει με τον σταθμάρχη για σαφείς οδηγίες, δεν υπήρξε καμία αντίδραση. Αυτό μπορεί να εξηγείται από το γεγονός ότι οι μηχανοδηγοί είχαν συνηθίσει να κατευθύνονται στην αντίθετη γραμμή, καθώς παρόμοιο φαινόμενο είχε παρατηρηθεί και νωρίτερα στην ίδια διαδρομή. Στο πόρισμα αναφέρεται επίσης ότι η εντολή αναχώρησης του σταθμάρχη ήταν σωστή, αλλά ο οδηγός, παρά το γεγονός ότι ο ΓΚΚ απαιτούσε να επαναλάβει την εντολή, δεν το έκανε. Αντί αυτού, προχώρησε χωρίς να σταματήσει, παρόλο που οι διακόπτες ήταν τοποθετημένοι λανθασμένα.